, des idées douteuses, fragiles ou fausses. Fayard, 1990.
, Une préoccupation en inflation, Informations sociales, vol.26, pp.87-96, 1993.
, Autorégulation, intervention étatique, mise en réseau. Les transformations de l'État social en Europe. Les cas du VIH/sida, de l'abus d'alcool et des drogues illégales, Revue française des sciences politiques, vol.49, pp.379-398, 1999.
, De la prévention à la répression : le parcours social des tests de dépistage des drogues. Une étude comparative France-États-Unis, 2004.
, Sida et politique. Les premiers affrontements (1981-1987). L'Harmattan, Dossiers sciences humaines et sociales, 1992.
, Europe des drogues. L'apprentissage de la réduction des risques aux Pays-Bas, en France et en Italie. L'Harmattan, Logiques politiques, 2005.
, État en action, Politiques publiques et corporatisme. PUF, Recherches politiques, 1987.
, Politique de la drogue dans les villes suisses. Entre ordre et santé. L'Harmattan, Logiques politiques, 2000.
, Du recours au paradigme épidémiologique pour l'étude des conduites à risque. Revue française de sociologie, vol.45, pp.103-132, 2004.
, Plaisir et intempérance : anthropologie morale de l'addition, 2006.
, Drug control as a national project: the case of Sweden, The Journal of Drug Issues, vol.25, pp.113-128, 1995.
, L'ascension de l'État pénal en Amérique. Actes de la recherche en sciences sociales, vol.124, pp.7-26, 1998.
, Les premières initiatives ont été peu nombreuses, elles ont été impulsées par des acteurs isolés, à l'extérieur du système de soin ou à ses marges. La toute première action remonte à 1986, elle a été mise en oeuvre par Aides. C'est une brochure de prévention du sida dont Daniel Defer, Président de Aides, avait voulu qu'elle soit réalisée avec des usagers de drogues. Jusqu'en 1989, c'est la seule action de terrain, mais entre, la réduction des risques a été un ensemble de pratiques d'acteurs qui se sont engagés, pour les uns dans la prévention du sida pour les autres dans les soins somatiques ou même dans la recherche de traitement de la toxicomanie 84, 1989.
, ? test VIH et prévention du sida auprès des toxicomanes par une équipe de rue d'ex-toxicomanes de Seine-Saint-Denis par l'association Arcades, qui héritera du premier programme d'échange de seringues en
, ? prévention du sida auprès des femmes prostituées avec le Bus des Femmes
, ? prévention du sida auprès des prostitués transsexuels (Aides)
,
, Usage de drogues, services de 1 res lignes et politiques locales, guide pour les élus locaux. Forum Européen pour la Sécurité Urbaine (FESU), Programme Démocratie, 2008.
, voir : COPPEL A. Peut-on civiliser les drogues, de la guerre à la drogue à la réduction des risques, La Découverte, pp.7-52, 2002.
, accuse les mensonges qui tuent les drogués ? Calmann-Lévy, 1996.
, La Défaite de la santé publique. Flammarion, 1996. pratiques intra-veineuses, c'est-à-dire une candidose ophtalmique avec risque de cécité définitive en l'absence de traitement et d'arrêt des injections
, « épidémie d'injecteurs de comprimés » traduit, maladroitement sans doute, la réalité des pratiques intraveineuses persistantes sous TSO
, entre 8 et 30 % des patients sous TSO pratiqueraient une injection de comprimés, 2008.
, De notre point de vue, ils sont à considérer comme une population d'autant plus difficile à repérer dans le champ de la prévention, qu'elle a toutes les caracté-ristiques d'une « population cachée » 118 . L'appellation d'« épidémie d'injecteurs » est contestable mais correspond à la réalité clinique de ces dix dernières années du fait de la prédominance du modèle de TSO par la buprénorphine et d'un mode habituel de conduites mimétiques « standardisées » qui se transmettent d'un « injecteur » à un autre par le biais d'informations considérées par l'usager et ses pairs comme standardisées et sécurisées. Par ailleurs, l'impact épidémiologique de ces complications liées spécifi-quement aux pratiques d'auto-injection est peu voire insuffisamment docu, Une majorité de ces patients sont stabilisés du point de vue de leur consommation d'opiacés illicites grâce à la prescription de TSO
, Notre fonctionnement transversal a grandement favorisé notre mission d'observatoire de ces pratiques d'auto-injection et de recueil des informations, grâce à deux outils épidémiologiques dont la « fiche patient » élaborée par Christophe Palle (OFDT) pour les équipes de liaison hospitalière et le questionnaire détaillé destiné à évaluer les risques infectieux liés à l'usage de drogue par voie intraveineuse 120 . La taille importante de notre groupe hospitalier et l'implantation de l'équipe d'addictologie depuis 1996 expliquent qu'un nombre important de complications infectieuses ont pu être diagnostiquées et reliées de manière directe à des facteurs de risque par auto-injection
, Targeted sampling : options for the study of hidden populations, p.36, 1986.
, Réduire les risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Document pour les professionnels en contact avec les usagers, Juillet, 2009.
, Persistance de la pratique d'injection chez les patients substitués par méthadone ou buprénorphine haut dosage (étude sur 600 cas), ASUD Journal, mars, vol.152, pp.2-59, 2001.
, Questionnaire « Évaluation des risques infectieux liés à l'usage de drogue par voie intraveineuse » (41 items) rédigé initialement pour l'étude Canditox et actuellement utilisé dans une version réactualisée
, La réduction des risques auprès de ces femmes « crackeuses » rejoint la réduc-tion des risques dans le champ de la prostitution, en plus de la réduction des risques liés aux consommations
, En revanche, les risques sexuels liés à la vie « personnelle » ne sont pas du tout intégrés par ces femmes. Il s'agit d'une difficulté particulière pour les femmes en « couples », qui n'appliquent pas aux relations « personnelles » les principes de prévention qu'elles ont pu intégrer par ailleurs du fait de la question de confiance ou de non acceptation des mesures de prévention par le partenaire, l'ambivalence désir de maternité/croyance en une « non-fertilité » du fait de la fréquente absence de règles, Les notions de prévention semblent à peu près intégrées pour ce qui concerne le travail sexuel... sauf tout de même dans le cas de besoins de plus d'argent pour plus de produit
, ? le suivi gynécologique de prévention comme chez toute femme en période de vie sexuelle
, ? le recours à une contraception fiable
, ? la prévention des « risques de grossesse » (perçue souvent comme « rédemptrice
, ? la sensibilisation et l'orientation vers des lieux d'accompagnement à la parentalité (afin d'éviter la répétition de situations, une culpabilité inextricable, des échecs et abandons répétés
, Drug Decriminalization in Portugal: Lessons for Creating Fair and Successful Drug Policies, 2009.
, Broadening discussions of 'safe' in hepatitis C prevention: A close-up of swabbing in an analysis of video recordings of injecting practice, Int J Drug Policy, vol.19, pp.59-65, 2008.
, Safer injecting education for HIV prevention within a medically supervised safer injecting facility, Int J Drug Policy, vol.16, pp.281-284, 2005.
, Factors associated with syringe sharing among users of a medically supervised safer injecting facility, American Journal of Infectious Diseases, vol.1, pp.50-54, 2005.
, Nurse-delivered safer injection education among a cohort of injection drug users: Evidence from the evaluation of Vancouver's supervised injection facility, Int J Drug Policy, vol.19, pp.183-188, 2008.
, ? de réduire les comportements à risques en matière de transmissions des maladies infectieuses, en particulier VIH, VHC et VHB
, ? d'améliorer l'accès à la prévention et à l'éducation à la santé et en particulier aux pratiques d'injection sécuritaires
, ? d'améliorer l'accès aux traitements en addictologie et aux sevrages
, ? d'améliorer l'accès aux droits sociaux et aux circuits de réinsertion
, ? de faciliter l'accès à un hébergement adapté
, Le public visé à Paris : ? les jeunes en errance (moins de 30 ans), souvent accompagnés de chiens, « sans chez soi », sans ressources, sans soutien familial, sans protection sociale, injecteurs de Skénan®, de cocaïne et de crack, consommateurs d'alcool, dont l'état de santé est souvent dégradé avec dénutrition, dermatoses, ? de réduire les nuisances liées à l'usage de drogues dans l'espace public
, ? les 30-50 ans, présentant une forte prévalence de l'hépatite C et souvent porteurs d'atteintes hépatiques sévères, plus ancrés dans la précarité et dans la polyconsommation en particulier d'alcool et de produits de substitution détournés
, sans droit, présen-tant une forte prévalence de l'hépatite C, souvent originaires des pays de l'Est, le plus souvent hébergés à l'hôtel, dans un cadre familial d'où une consommation dans l
, ? les consommateurs de crack, très précarisés, soit très ancrés dans la consommation, plutôt fumeurs, de la communauté afro-antillaise
, et après étude des différentes populations fréquentant les Caarud/ Csapa et rencontrées sur le terrain, nous pouvons estimer une file active de 600 personnes par an
, composés d'au moins quatre espaces (accueil, salles de consommation à moindre risque injection/sniff, inhalation et soins) sont : ? l'accueil comme prestation sociale de base, en vue d'améliorer la situation des usagers de drogues par une contribution au maintien du lien social pour des personnes en forts risques de marginalisation, Prestations Les prestations proposées dans ces lieux d'accueil
, ? un espace supervisé pour les consommations (injections, inhalation, sniff) qui a pour but de réduire les risques liés à la consommation de produits psychoactifs
, ? la participation au système d'alerte sur les produits dangereux et un lien avec l'OFDT pour échantillonner les produits consommés
, Calendrier 2010 : étude des besoins pour les usagers et la communauté 2011 : mise en place du dispositif de salle de consommation à moindre risque 2012 : évaluation Indicateurs de résultats ? apprentissage des gestes de consommation à moindre risque par les usagers
, ? évolution de la file active
, ? quantification des orientations sociales, accès aux droits
, ? responsabilisation des usagers par rapport à leur santé
, ? nombre de demandes d'accès au soin en addictologie et sevrage
, ? acceptation du dispositif par la communauté
, ? évaluation de la réduction des nuisances perçues par la communauté, OFDT
, ? résultats de l'évaluation du centre d'injection supervisée de Vancouver
, ? conduites addictives, errance et prostitution à l'intérieur et aux abords des gares du Nord et de l'Est
, ? évaluation de l'espace d'accueil et d'injection « Quai9 » à Genève, première phase et deuxième phase
, ? MSIC Evaluation Committee, Final report on the evaluation of the Sydney Medically Supervised Injecting
, , 2003.
, ? Autres sources : www.salledeconsommation.fr rubrique « Littérature
,
, Ce dispositif a fait l'objet d'un suivi, qui a montré son utilité et qui a mis en évidence la nécessité de proposer le même type d'accompagnement en milieu urbain. Par ailleurs, des revues nationales et internationales de littéra-ture ont été effectuées, afin de faire le point, notamment, sur les expériences menées à l'étranger. Des expériences de « salles de consommation », guidées principalement par une logique d'ordre public, ont ainsi été recensées. Elles ont fait l'objet d'un travail d'évaluation sur leur impact sur la sécurité publique mais pas sur la réduction des risques infectieux. Plus largement, Valère ROGISSART observe que le débat public
, association Gaïa/Bus méthadone/MDM, indique qu'audelà de l'accompagnement que Gaïa propose au quotidien, l'association réflé-chit à la mise en place d'ateliers, qui seraient consacrés aux techniques et sites d'injection (utilisation du garrot...), afin d'élaborer des flyers et de rencontrer des populations que les associations
, Les associations cherchent aujourd'hui à expérimenter des micro-prélèvements et à financer l'acquisition d'un fibroscan, L'association souhaite également développer l'analyse des drogues au sein du Caarud, 2003.
, Le centre cherche à comprendre les besoins de ces personnes et à rendre accessible l'offre de service des Caarud. Ces usagers consomment, outre des substances illicites, de l'alcool et des médicaments en grande quantité, ce qui nécessite une action de prévention plus large que celle centrée sur l'usage de drogues. La barrière de la langue constitue un obstacle supplémentaire
, association Espoir Goutte d'or, salue la démarche d'expertise collective, qu'elle juge extrêmement pertinente dans l'objectif de réduction des risques. Le programme de l'association Espoir Goutte d'or a été lancé en 1994, autour d'un principe d'évaluation interne. Il est apparu, dès 1996, que le crack était le premier produit consommé dans le Nord-Est parisien (zone regroupant le public prioritaire de l'association). Un programme de recherche-action a alors été lancé
, Au Brésil, un mode expérimental de consommation du crack a été initié par une coopérative d'usagers. Cette initiative a donné des résultats extrêmement ? montée des stimulants
, ? renouvellement des pratiques d'injection
, ? interpénétration des espaces urbains et festifs
, il conviendra de veiller à ne pas se montrer plus exigeant, vis-à-vis de la réduction des risques, que vis-à-vis des autres champs du traitement des usagers de drogue. Enfin, la réduction des risques constitue avant tout une démarche politique
, il s'agit aujourd'hui d'élargir la politique de réduction des risques, autour de trois axes : ? l'usager Du point de vue de l'usager, une distinction pourra être proposée en fonction du sexe
, ? les risques Les risques à prévenir sont nombreux : mortalité/morbidité, surdose/infection, problèmes locaux, problèmes sociaux, risques psychiatriques, incarcération. ? les outils Programme ERLI, brochures
, Cela conduit à affirmer, par exemple, que l'on ne croit guère en un monde sans drogues. Dans le même ordre d'idées, la médecine ne se limite guère à la chirurgie et la santé ne se réduit pas à la médecine. Par ailleurs, si l'institutionnalisation présente un intérêt, elle fait aussi apparaître de nouveaux risques : les risques médico-légaux, Sur la base de ces trois axes, un positionnement politique doit être adopté : la réduction des risques modifie les frontières de l'interdit
, Etaient présents : Elisabeth ALIMI
, Elisabeth AVRIL (Gaïa/bus méthadone/MDM)
,
,
, MDM
, OFDT
, TECHNO+
,
,
, Lia CAVALCANTI (EGO
,
,
,
, Anne COPPEL (AFR
, OFDT
, Anitea
, Benoît DELAVAULT (Sida-Paroles
,
, Association Charonne
,
, Catherine DUPLESSY (Safe
, Jeanne ETIEMBLE (Inserm
,
, Aides
, MILDT
,
, DRASSIF
,
, Centre médical Marmottan)
, Anitea/Clémence Isaure
,
,
, Aides
, , p.532
,
, Serge LONGERE (AFR
, DGS
, DGS
, Hôpital Émile Roux -APHP
, DGS
,
, Association Charonne
, TECHNO+
, Prev'en Teuf
,
, AFR
, DGS
,
, Valère ROGISSART (Sida-Paroles
, CNRMM
, Clinique Montevideo
,
, Aides
,
,
, Véronique BONY (DGS
, Gérard Bréart (ISP, Inserm
, Françoise FACY (Inserm
, MILDT
,
,
, Béatrice LAMBOY (Inpes
, Clinique Montevideo
, Patrick SANSOY (MILDT
,
, EGO
,
, Etaient également invités : Pierre ARWIDSON (Inpes)
,
, Sciences-Po
, Sciences Humaine et Sociales
, Véronique CAZALY (Aides
, Marie DEBRUS (MDM
,
,
,
, Clémence EVENO (TECHNO+
,
,
, Groupe Hospitalier de l'Institut Catholique de
, OFDT
, Hôpital Tenon, Service des maladies Infectieuses et tropicales
, FFA
, Créteil
, Equipe Inserm Avenir
,
, Aides
, Laboratoire lorrain des Sciences Sociales
,
, de liens avec le milieu médical et le repérage judiciaire, ce qui inclut tous les types d'usages, particulièrement celui des populations « insérées
, Clôture Jeanne ETIEMBLE rappelle que les échanges de la rencontre-débat feront l'objet d'une synthèse qui fera intégralement partie de l'expertise. Il est proposé que chaque association dispose de la possibilité d'écrire deux pages sur des concepts ou sur des projets en cours. Les diapositives, éléments de travail
, problématique que les documents de travail ne soient pas partagés : il suffirait d'interdire leur diffusion et de noter qu'il s'agit de documents transitoires
, Jeanne ETIEMBLE rappelle que l'engagement visait à organiser trois rencontres avec les associations
, Fabrice PEREZ juge la méthodologie très opaque et estime que toutes les réponses n'ont pas été apportées
, Jeanne ETIEMBLE indique que la méthodologie est la même pour toutes les expertises collectives : l'Inserm a normalement
, des associations dans la diffusion des messages d'alerte. Les institutions préparent actuellement un message sur la variabilité des dosages d'opiacés. Avant de lancer le communiqué, les associations seront averties de la diffusion des messages qu'elles pourront répercuter
, Marie DEBRUS (Médecins du Monde), Elisabeth DELAROCQUE-ASTAGNEAU (Institut Pasteur), Dominique DEUGNIER (Mildt), François DIOT (Centre Beaurepaire Association Charonne), Françoise DUBOIS-ARBER (Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne), Catherine DUPLESSY (Safe, Fabrice OLIVET (Asud), Anne-Laure PELLIER (Inserm), Fabrice PEREZ (Techno+), Philippe PERIN (Swaps), Sébastien PETIT (Prev'En Teuf
, Patrick GRÉGORY (Aides), Franck LECAS (Anpaa), Xavier THIRION
, Delphine JARRAUD (Anpaa), Didier JAYLE (Cnam), Aram KAVCIYAN (Centre médical Marmottan), Michel KOKOREFF
, ? le développement de nouvelles pratiques à risque
, ? le retour récent à la hausse du nombre de décès liés aux usages de drogues
, Elle doit s'intégrer dans une prise en charge globale des addictions et s'appuyer sur les politiques générales de réduction des inégalités sociales de santé comme l
, La première recommandation formulée par les experts vise à adapter le dispositif de la réduction des risques à la spécificité des populations. Les dispositifs d'observation permettent d'identifier : ? une nouvelle population d'usagers (jeunes, 16-25 ans) de psychostimulants (cocaïne, free base
, ? la part croissante des femmes et notamment de très jeunes femmes en grande précarité sociale
, ? un attrait vers l'expérimentation de nouveaux produits
, ? un accroissement de l'usage de la cocaïne par injection parmi certains groupes
, ? des populations socialement précaires (migrants, jeunes en errance), difficiles à contacter et à prendre en charge
, Aussi le groupe d'experts recommande de prendre en considération les caractéristiques des populations d'usagers afin de définir et d'adapter le dispositif de réduction des risques, en particulier vis-à-vis des très jeunes, des migrants très marginalisés et des usagers ayant des troubles psychiatriques
, La deuxième recommandation vise à élargir la palette des mesures et des approches dans un dispositif cohérent d'offres de service
, Un des constats majeurs est la complémentarité des dispositifs et des mesures. La complémentarité des dispositifs rend en effet la réduction des risques plus efficace. La France a cependant un dispositif limité, en termes de diversité des dispositifs. Les centres d'injection supervisés (CIS) ont été expérimentés dans plusieurs pays et ont fait leur preuve
, ? assurer une plus grande sûreté des injections
, ? effets positifs sur les facteurs de risque des maladies infectieuses
, ? la réduction de la morbidité (notamment les abcès) et de la mortalité (overdoses mortelles évitées)
, ? l'amélioration de l'accès aux soins
, ? l'impact sur l'ordre public par la réduction de la consommation dans les lieux publics et des nuisances associées
, Il a également été montré que les CIS ne présentaient pas les effets adverses que l'on pouvait craindre
, Grégory EMERY (Espace éthique de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris), Géraldine FRANCK (SOS Drogue International), Cécile GOMIS (Inserm), Chantal GRELLIER (Inserm), Anne GUICHARD (Inpes)
, Hélène MOR-FINI (Direction générale de la santé, Bertrand NALPAS (Inserm), Fabrice OLIVET (Asud), Anne-Laure PELLIER (Inserm), Catherine PEQUART (Association Charonne), Fabrice PEREZ (Techno+), Philippe PERIN (Pistes), Grégory PFAU (Association Charonne), Pierre POLOMENI (Hôpital Jean Verdier), Isabelle PORTERET (ANRS), Pascale REDON (Direction générale de la santé
, Laurent MICHEL (Hôpital Emile Roux)