3.1.1. Historique La méthode Delphi tient son nom de l’oracle de Delphes qui, représenté par la Pythie, permettait aux grecs de venir interroger les divinités au travers de la prophétesse [6]. La méthode Delphi a été initiée par la RAND Corporation (une contraction de l’expression Research and Development), organisme californien sans but lucratif, dont la mission est d’accompagner les décisionnaires de différents domaines en appliquant des outils d’analyse et de recherche. La méthode a été initialement appliquée dans le cadre du « projet de Delphes » qui visait à décrire les tendances de développement à long terme de la science et des technologies (les percées scientifiques, le contrôle des populations, les progrès de l’espace, la prévention des guerres et les systèmes d’armes) [7].

3.1.2. Objectifs et grands principes L’objectif de la plupart des applications de la méthode Delphi est d’apporter l’éclairage des experts sur des zones d’incertitude, en vue d’une aide à la décision [8]. La méthode Delphi est un exercice de communication de groupe, qui permet de rassembler et de synthétiser la connaissance d’un groupe de participants géographiquement dispersés et qui ne se réunissent jamais [9]. L’interrogation individuelle des participants se fait par des questionnaires successifs, rédigés par les organisateurs de l’étude ; dans le cas de questions à réponse fermée, une échelle de cotation de l’accord peut être utilisée [10].

Les caractéristiques fondamentales de la méthode sont [11]:

• l’anonymat : les participants n’ont pas connaissance de l’identité des autres, afin d’éviter les phénomènes de dominance, d’autorité ou d’affiliation.
• l’itération avec remontées contrôlées : les experts sont sollicités à plusieurs reprises. Avant chaque tour, ils reçoivent les résultats obtenus au précédent tour afin de confronter leur avis à celui des autres participants.
• l’analyse quantifiée des réponses du groupe : les membres ayant des avis correspondants aux extrêmes (totalement en accord ou totalement en désaccord) sont invités à donner une justification supplémentaire aux autres membres du groupe.

3.1.3. Étapes de réalisation La méthode suit quatre grandes étapes [12]:

• La formulation du problème : c’est une étape fondamentale tant pour la rédaction des questionnaires que pour le choix des experts [13]. Cette phase consiste à définir avec rigueur et précision l’objet (défini comme le problème à examiner et les grands questionnements liés à ce problème) sur lequel portera l’étude, pour éviter d’entraîner les experts dans un processus dont le thème évolue au fur et à mesure.
• Le choix des experts : pour éviter la mise en question future du processus, les experts sont choisis pour leur connaissance de l’objet et pour couvrir la variété des parties prenantes. Le nombre minimum de participants pour assurer la validité du résultat dépend de l’objet de l’étude : un groupe de 4 participants suffit parfois [14] mais des groupes de 10 à 15 participants sont habituellement constitués.
• L’élaboration du questionnaire : les questions doivent être ciblées, précises et permettre des réponses fermées. Dans ce cas, chaque participant répond à chaque question à l’aide d’une échelle de cotation allant classiquement de 1 à 9, de l’existence « d’un désaccord complet » ou d’une « absence totale de preuve » ou d’une « contre indication formelle » (coté 1) à l’existence « d’un accord complet » ou « d’une preuve formelle » ou « d’une indication formelle » (coté 9).
• L’administration du questionnaire et le traitement des résultats : le questionnaire de départ est administré par courrier (physique ou électronique) aux experts. Le même questionnaire servira de fil conducteur à tout l’exercice; il sera enrichi, à chaque tour, des résultats et commentaires générés par le tour précédent. Au deuxième tour de questionnaire, les experts reçoivent les résultats du premier tour et se prononcent à nouveau sur le questionnaire, en ayant connaissance des réponses des autres membres du groupe. Les participants peuvent maintenir leur réponse ou bien la modifier ; si leur nouvelle réponse dévie fortement de la moyenne du groupe, ils doivent la justifier. Ce tour peut être réitéré autant de fois que nécessaire pour obtenir une convergence des réponses ou bien d’identifier les discordances. Le retour d’information aux participants comprend les opinions consensuelles médianes et la dispersion des opinions autour de cette médiane, cette dispersion pouvant être interprétée à l’aide des justifications et commentaires recueillis auprès des experts.

3.1.4. Application de la méthode dans la littérature Nous avons retrouvé 2 051 articles dans les bases de données avec le terme Delphi (descripteurs identifiés par MeSH Database Delphi Technique ; Delphi Study ; Delphi Technic et par Thesaurus Santé Publique version 4 Méthode Delphi). Parmi ces 2051, 1 986 ont été exclus car insuffisamment précis sur la méthode d’obtention du consensus ou n’étaient pas en accès libre. Parmi les 65 articles retenus, 9 étaient des articles méthodologiques [2, 6–13] et 56 des articles de méthodologie appliquée.

La méthode Delphi est utilisée dans le cadre de la production de connaissance et dans la prise de décision, dans des domaines variés (orientation des stratégies en santé publique [15], éducation liée à la santé [16], priorités de prévention [17], définition de pratiques professionnelles et leur amélioration [18], évaluation de la qualité des soins et des pratiques médicales [19]) ou dans le domaine de l’épidémiologie et la recherche clinique [20].

Parmi les 56 articles de méthodologie appliquée, 27 études utilisaient une variante de la méthode (terme utilisé : « modified Delphi »). Les étapes soumises à des adaptations sont principalement : le nombre de tour de questionnaires d’emblée limité à deux [21], le fait d’intégrer une rencontre des participants (comme le mini-Delphi qui propose une application en temps réel de la démarche [22]), les objectifs à atteindre (aboutir à un consensus, à la plus large gamme d’opinions possible, à la prise de décisions des intervenants malgré leurs intérêts divergents ou à la création d’idées et d’objectifs communs comme la méthode de l’Imen-Delphi [23, 24]).

3.2.1. Historique La technique du groupe nominal a été créée par deux chercheurs américains, André Delbecq et Andrew Van de Ven, à la fin des années 60 [25]. La méthode a été initialement préconisée pour des problèmes nécessitant la genèse ou la hiérarchisation d’informations [26].

3.2.2. Objectifs et grands principes Cette méthode a été utilisée pour analyser un problème, explorer un champ de connaissance, faire une synthèse globale d’une question, planifier et mettre en place des activités, procéder à l’évaluation d’une intervention, établir des priorités ou hiérarchiser des actions. Certains préconisent d’utiliser la technique du groupe nominal lorsqu’il est possible de réunir les participants et que l’urgence des problèmes ou le rapprochement des échéances exigent des réponses immédiates [2].

Le principe est de récolter des informations en classant une série d’items ou de questions au cours d’une réunion. Cette réunion est animée par un coordinateur [27] soit professionnel du sujet traité [25] soit sans expertise dans le domaine [28]. Les interactions se font essentiellement entre le coordinateur et chaque membre du groupe pour éviter les phénomènes de dominance. Cinq à neuf personnes participent, mais il est possible d’aller jusqu’à quinze, si le sujet de discussion n’est pas trop compliqué. S’il y a plus de participants, il est préférable de les diviser en plusieurs groupes.

3.2.4. Application de la méthode dans la littérature Notre recherche a identifié 1 243 articles (terme utilisé : « nominal group »). Parmi eux, 57 répondaient aux critères d’inclusion et ont été identifiés comme des articles de méthodologie appliquée. Six articles supplémentaires ont été identifiés comme des articles méthodologiques présentant en détail les principes, la technique et les objectifs de la méthode [1, 2, 25–28]. Les 57 articles ont été inclus comme travaux de méthode appliquée en utilisant l’expression « modified nominal group ». Les domaines d’application étaient la définition des priorités en recherche [29, 30], la formation médicale [31] et l’évaluation des pratiques [32].

Des variantes ont été mises en évidence dans 29 des 57 articles. Par exemple, la méthode a été limitée aux étapes de discussion et tour de table, de vote et de hiérarchisation des idées et de compilation des résultats (les étapes précédentes sont conduites au préalable par le coordinateur à distance) ou encore, en amont de la réunion, les participants ont incorporé le détail de la revue de la littérature pour étoffer la discussion sur les différents points [33, 34].

3.3.1. Historique La méthode de conférence de consensus a été utilisée dans le secteur de la santé aux Etats Unis au cours des années 1970 et développée par les National Institutes of Health (NIH). En 1977, la 1^ère conférence de consensus des NIH portait sur le dépistage du cancer du sein. Elle appartenait à un programme de recherche de consensus répondant « au double souci du Congrès américain de mettre en place un système formalisé d’évaluation des innovations et d’autre part de voir les NIH se préoccuper du transfert vers les médecins praticiens des résultats issus de la recherche, lui donnant une responsabilité nouvelle dans la validation et la diffusion des innovations médicales. » Le principe reposait sur la réunion d’un jury sélectionné qui écoutait en public des experts présenter les données disponibles. Un bilan des acquis a été fourni par le jury qui a rédigé sur place un rapport et émis des recommandations ensuite largement diffusées. Des groupes d’experts médicaux s’attachent à définir par consensus la bonne utilisation de nouvelles thérapeutiques ou de nouveaux médicaments. Ces experts donnent des recommandations destinées à être reprises par l’ensemble de la profession pour le bon usage d’une innovation médicale [35].

3.3.2. Objectifs et grands principes Une conférence de consensus vise à dégager au sein de la communauté concernée les points d’accord et de divergence relatifs à une intervention de santé, qu’il s’agisse d’une procédure diagnostique, d’une stratégie thérapeutique ou d’aspects liés à l’organisation du système de santé [36]. A l’instar de toute recommandation professionnelle, elle a pour objectifs d’établir une synthèse des connaissances et d’être une aide à la décision.

La conférence de consensus consiste en la rédaction de recommandations par un jury au terme d’une présentation publique de rapports d’experts faisant la synthèse des connaissances sur un thème précis. Le déroulement de la séance publique tient à la fois de la conférence scientifique, du débat démocratique et du modèle judiciaire.

3.3.3. Étapes de réalisation Dès 1990, l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) a décrit la méthode de conférence de consensus dans un guide à l’usage des professionnels [37], puis la Haute Autorité de Santé (HAS) à proposé une base méthodologique pour leur réalisation en France [38].

Le promoteur, souvent une société savante ou une institution publique, définit le thème et fournit les moyens financiers pour la mise en œuvre de la conférence de consensus. Le comité d’organisation assume la responsabilité de l’ensemble du processus et en garantit la bonne tenue. Il recrute le jury, nomme le président, prépare et organise les réunions intermédiaires, recrute les experts qualifiés, met en œuvre le plan de communication pour une couverture médiatique et organise enfin la conférence publique. Le jury est multidisciplinaire et multi professionnel, constitué de huit à seize personnes, choisies parmi des médecins, des chercheurs, des professionnels de santé non médecins, des méthodologistes, des représentants des domaines éthiques, économiques et législatifs, des représentants du grand public (associations de malades, médias...). Une analyse critique de la littérature leur est fournie par un groupe bibliographique. Le panel des experts est constitué de 12 à 15 personnes (scientifiques, ingénieurs, juristes, économistes, sociologues...) choisis par le comité d’organisation. Leur rôle est de répondre, pendant la conférence publique, aux questions du jury qui leur ont été communiquées à l’avance. La conférence publique est le point d’orgue du processus. Animée par un président de séance, elle se déroule en trois étapes, en présence et avec la participation du public : les experts répondent aux questions du jury ; le jury pose les réponses aux experts ; des questions complémentaires sont posées par le public. Puis le jury se réunit à huis clos pour élaborer le document final qui privilégie la recherche du consensus sur les questions en débat, il établit les recommandations de la manière la plus indépendante et la plus objective possible, en distinguant ce qui relève des faits scientifiques, de la présomption et de la pratique usuelle. Suite à la lecture publique du document final, les experts peuvent intervenir pour corriger une imprécision ou une erreur factuelle, mais sans droit à influencer les opinions exprimées.

3.3.4. Application de la méthode dans la littérature La conférence de consensus est la méthode la plus utilisée en santé ; 2 238 articles ont été identifiés lors de notre recherche (Pubmed/MEDLINE : Limits ; Type of Article Consensus Development Conference ; Consensus Development Conference, NIH, descripteurs identifiés par MeSH Database : Consensus Development Conference ; Consensus Development Conference, NIH ; NIH Consensus Development Conference ; Consensus Development Conferences as Topic ; Conferences, Consensus Development as Topic ; Consensus Development Conferences, NIH as Topic ; NIH Consensus Development Conferences as Topic, descripteurs identifié par Thesaurus Santé Publique version 4 Conférence consensus). 135 articles répondaient aux critères d’inclusion. Seulement 3 articles étaient des articles présentant la méthode et ses fondements [35, 37, 38]. La quasi-totalité des articles présentaient les résultats de conférences de consensus, majoritairement utilisées par des institutions de soins pour définir des recommandations de pratiques professionnelles [39, 40] ou faire le point sur les connaissances du domaine [41, 42].

Des évolutions et des variations dans la mise en œuvre de conférence de consensus ont été identifiés [43–46]. Au Danemark, le Parlement danois souhaitait se démarquer du modèle américain dans le domaine de l’évaluation des choix technologiques. L’un des objectifs était de réduire le décalage entre les experts, les responsables politiques et la population générale. Il s’agissait donc de concevoir des méthodes à même de prendre en compte les préoccupations, l’expérience quotidienne et les visions des citoyens, en même temps que les compétences des experts, tout en tenant compte des contraintes propres aux politiques. Les thèmes traités avec cette variante, appelée conférence de citoyens [47], sont plus vastes, ils doivent être à la fois d’intérêt public et faire l’objet de controverses aussi bien dans la communauté scientifique que dans la société en général (ex : « pollution de l’air », « thérapie génique »...). D’autres méthodes ont vu le jour comme le PubliForum, version suisse des conférences de citoyen.

3.4.1. Historique Développée dans les années 80 aux Etats-Unis, principalement par la RAND Corporation et l’Université de Californie à Los Angeles [48], la méthode RAND/UCLA est bien codifiée et largement utilisée en santé publique. La méthode de consensus formalisé, publiée par la HAS, en est dérivée [49]. Elle diffère de cette méthode principalement par l’incorporation d’un groupe de lecture et de la réunion du groupe de cotation à l’issue de la consultation du groupe de lecture.

3.4.2. Objectifs et grands principes La méthode RAND/UCLA est une association d’éléments des méthodes Delphi et groupe nominal [1]. L’objectif de la méthode RAND/UCLA est de dégager clairement les points de concordance, fondements des futures recommandations, et les points de discordance ou d’indécision, permettant d’orienter d’éventuels travaux de recherche ultérieurs.

Le rôle des experts est prédominant puisque l’analyse, la synthèse de la littérature et la rédaction des propositions de recommandations pour chaque champ d’application sont confiées aux experts. Une cotation itérative est utilisée par tous les experts pour favoriser la pertinence, l’objectivité et l’homogénéité du classement des propositions. La cotation individuelle des propositions de recommandations a l’avantage de permettre aux avis minoritaires de s’exprimer, de favoriser la communication et l’interactivité au sein du groupe, et d’éviter l’effet de dominance d’un expert.

3.4.3. Étapes de réalisation Cette méthode suit différentes étapes [50]:

• Le promoteur choisit le thème et initie la réalisation de la méthode.
• Le comité d’organisation définit le thème et les principaux champs à traiter (moins de 10) suite à une revue de littérature sur le sujet et désigne des experts
• Le groupe d’experts, lors d’une première réunion, valide le choix des différents champs à traiter et répartit les champs entre les sous-groupes d’experts.
• Chaque sous-groupe d’experts travaille de façon indépendante et effectue l’analyse, la synthèse de la littérature, rédige un texte d’argumentaire et une liste de propositions de recommandations dans le champ dont il a la responsabilité, pour l’établissement du document global qui sera ensuite soumis à l’ensemble du groupe.
• Le groupe d’experts, lors d’une seconde réunion, élabore le document global. Il s’agit d’examiner les libellés des propositions de recommandations, qui doivent être clairs, non ambigus et compréhensibles, de supprimer les redondances et de vérifier la cohérence globale et l’absence d’oublis majeurs. En principe, à cette étape, il n’y a pas de discussion sur le fond ni sur la pertinence des propositions de recommandations.
  Le document global est envoyé à tous les experts et fait l’objet de cotation. Les règles de cotation sont prédéfinies et déterminent d’une part l’accord (ou le désaccord) et d’autre part le degré de convergence des avis des experts. Les réponses à chaque question ou proposition sont analysées en tenant compte d’abord de la médiane, puis de la dispersion des cotations sur l’échelle de 1 à 9. Trois zones sont définies en fonction de la place de la médiane calculée sur toutes les notes : les cotes 1 à 3 correspondent à la zone de désaccord, les cotes 4 à 6 à la zone d’indécision et les cotes 7 à 9 à la zone d’accord. Pour chaque question, le degré de convergence des avis du groupe est apprécié par la position sur l’échelle de l’intervalle borné par les cotations minimales et maximales. L’accord (ou le désaccord) est dit fort si l’intervalle est situé à l’intérieur des bornes. Si l’intervalle empiète sur une borne, l’accord (ou le désaccord) est dit faible (intervalle de 1 à 4 ou de 6 à 8 par exemple) [51]. Dans la méthode RAND/UCLA, une valeur extrême haute et une valeur extrême basse sont écartées.
• Pour le deuxième tour de cotation, les experts ont la connaissance de l’ensemble des réponses du groupe à chaque proposition (médiane, distribution et extrêmes avec rappel de leur propre note) et de l’argumentaire de chaque sous-groupe. A chaque tour, l’expert est libre de changer d’avis ou non (selon le principe de la méthode Delphi).
• Le groupe d’experts est réuni pour la troisième fois. L’objectif est d’identifier les propositions de recommandations pour lesquelles il y a accord, désaccord ou indécision pour aboutir au texte final de recommandations. Les résultats du deuxième tour de cotation sont présentés. Les propositions pour lesquelles il y a accord faible, désaccord ou indécision du groupe sont discutées à partir de l’argumentaire du sous-groupe concerné. A l’issue de cette discussion, une troisième cotation est réalisée individuellement par chaque expert qui est libre de changer d’avis ou non. Cette dernière cotation est le fondement de la formalisation des recommandations sur laquelle le document final est élaboré. Les points de désaccord ou d’incertitude sont identifiés, permettant notamment de définir des perspectives de recherche.
• Le texte de recommandations est rédigé par le comité d’organisation à partir des résultats du dernier tour de cotation et des argumentaires.

Les structures nationales de santé (NIH aux Etats-Unis, HAS en France...) ont développé d’autres méthodes de consensus fondées sur les méthodes Delphi, groupe nominal et RAND/UCLA. La méthode de consensus formalisé [49] fait intervenir différents acteurs : le promoteur, le groupe de pilotage, le groupe de cotation et le groupe de lecture qui donne un avis sur le fond et la forme des recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité et leur lisibilité.

La méthode du consensus formalisé s’effectue en quatre phases:

• Une phase de préparation ayant pour but de délimiter le thème, d’effectuer une revue de la littérature et de produire une première série d’items (groupe de pilotage).
• Une phase de cotation (groupe de cotation) : première cotation individuelle des propositions puis réunion du groupe permettant de discuter des résultats, seconde cotation individuelle selon une échelle de cotation.
• Une phase d’évaluation (groupe de lecture).
• Une phase de finalisation du texte (groupe de pilotage).

3.4.4. Application des méthodes dans la littérature 68 articles ont été identifiés (expression « RAND UCLA ») dont 19 répondant aux critères d’inclusion. 2 articles ont été identifiés comme étant des articles méthodologiques [48, 50]. La méthode RAND/UCLA est utilisée dans le domaine de la santé publique notamment pour la définition de pratiques professionnelles [52, 53] et l’évaluation de nouvelles technologies en santé [54]. 34 articles concernaient le consensus formalisé (expression « formalized consensus »), dont 4 répondaient aux critères d’inclusion. Un seul article était un article méthodologique [49]. La méthode de consensus formalisé est principalement utilisée pour évaluer des technologies de santé [55] et pour des recommandations de pratiques professionnelles [56].